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* 재해 개요
- 2018. 11 제조공장에서 협력업체인 소속 피재자가 FRP파이프 연결 프랜지를
10톤 천장크레인으로 권상하던 중 프랜지가 피재자 방향으로 흔드리면서 오른쪽
가슴 및 복부를 강타하며 간파열 및 복강내 출혈로 사망한 재해임.

* 재해 발생 상황
- 사고가 발생한 사내 하청업체로 원청의 공장엥서 RFP 파이프 제조 작업을 수행

- 피재자 에서 별도 계약 없이 작업현장 전반을 관리하는 역할을 수행함
(동종 작업경력 약 20년 이상)

- 재해발생일 2018. 11. 에 작업장 밖 사무실 앞에서 약 10분정도 불량품에 대해
대화한 후, FRP 파이프 가공 작업장으로 들어와 작업수행 정도를 확인함.

- 당일 채용한 우즈베키스탄(이하 우즈벡) 출신 일용근로자가 바닥에 놓여있던
FRP 프랜지(약 2TON)를 코팅작업 위치로 이동시키기 위해 벨트슬링을 두줄걸이로
체결하여 크레인(10TON) 훅에 걸고 무선 원격제어기(이하 리모콘)를 조작하였으나
작동하지 않자 현장 관리자인 피재자에게 도움을 요청함

- 피재자는 리모콘을 받아들고 우즈벡 근로자에게 코팅작업 위치에 받침목을
받쳐 놓으라고 지시한 후 리모콘을 점검함.

- 받침목을 코팅작업 위치에 내려놓은 우즈벡 근로자가 피재자 쪽으로 돌아오자
피재자가 바닥에 쓰러져 괴로워하고 있는 것을 발견, 소리를 질러 주변에서
작업하고 있던 조선족 근로자에게 도움을 요청함.

- 피재자가 사무실에 있던 대표에게 휴대전화로 전화를 걸어 도움을 요청하자
대표가 바로 작업장에 들어와 119에 구조요청하여 병원에 이송, 병원 도착 1시간후
사망.

- 사망자에 외상의 흔적이 없고 목격자가 없음에 따라 부검을 실시, 부검결과
외력에 의한 간 파열 및 복강 내 출혈에 따른 사망으로 밝혀짐에 따라 재해조사를
실시함.


* 재해발생 원인
■ 크레인 조작방법 주지 및 교육 미실시
- 사업주는 조종석이 설치되지 아니한 크레인의 무선원격제어기를 취급하는
근로자 에게는 작동요령 등 안전조작에 관한 사항을 충분히 주지시킨 후 작업을
수행토록 하여야 하나 조작방법이 미흡함.
- 크레인 작업 시 중량물 취급, 점검에 관한 사항 등 특별안전보건 교육을 실시한 후
작업을 수행토록 하여야 하나 미실시함.

■ 중량물 취급 작업계획서 미작성
- FRP 파이프, 프랜지 등 중량물 운반 작업 중 추락, 낙하, 전도, 협착, 붕괴 위험을
예방 할 수 있는 안전대책 등에 대한 작업 계획서를 작성하지 않음

■ 크레인 무선원격제어기 스위치별 표시 미흡
- 사고발생 크레인(10TON)의 무선원격제어기에 동서남북, 상하 버튼이 지워져 있어
고장 여부를 점검 하던 중 오조작 하였을 가능성이 있음.


* 동종재해 예방대책
■ 크레인 조작 시 안전교육 및 주지 철저
- 사업주는 조종석이 설치되지 아니한 크레인의 무선원격제어기 또는 펜던트 스위치
를 취급하는 근로자에게는 작동요령 등 안전조작에 관한 사항을 충분히 주지시킨후
작업을 수행토록 하여야 함.
- 1톤 이상의 크레인을 사용하는 작업을 수행할 경우 특별안전보건교육(16시간 이상)
을 실시한 후 작업을 수행토록 하여야 함.
+ 교육 내용 : 1. 방호장치의 종류, 기능 및 취급에 관한사항,
2. 화물의 취급 및 작업방법에 관한사항
3. 와이어로프 및 비상정지장치 등 점검에 관한사항
4. 신호방법 및 공동작업에 관한 사항 등

■ 중량물 취급 작업계획서 작성 및 관리 철저
- 크레인을 사용하여 중량물을 취급 시 추락, 낙하, 전도, 협착, 붕괴위험을
예방할수 있는 안전대책이 포함된 작업계획서를 작성하고, 해당 근로자에게
알려야 하며, 작업 지휘자를 지정하여 작업계획서에 따라 작업을 지휘토록
관리하여야 함

■ 크레인 무선원격제어기 스위치별 표시 철저
- 무선원격제어기의 일부 스위치별 표시가 지워져 조작 시 오조작의 위험이 있으므로
스위치별 표시는 근로자가 쉽게 인지할 수 있도록 명확하게 표시하여 사용토록
하여야 함.